성공사례

 

"임상의가 발급한 진단서상 질병코드가 D01.0(결장의 제자리암종)이며, 암세포가 점막층에만 국한되어 있으므로 약관상 일반암이 아닌 소액암(제자리암)에만 해당하여 암 치료자금 및 수술자금 전액을 지급할 수 없습니다.“

대장 내시경 수술 후 D01.0 진단 코드를 받아 보험사로부터 일반암 진단비 지급이 거절된 사안을, 조직검사지상 점막근판 침윤 소견(병리 진단 우선권), 약관상 작성자 불이익의 원칙, 국내 대장암 치료지침 표준을 입증하여 암 치료자금 및 수술자금 총 3,300만 원 전액을 수령한 성공사례입니다.

1. 사건 개요 및 분쟁의 시작

피보험자:60대 송영훈 씨 (1999년 12월 암보험 가입)

진단 및 수술:2024년 1월 구불결장 용종절제술 시행 후 조직검사상 '중분화 선암종(Adenocarcinoma)' 확진.

주치의 진단:결장의 제자리암종 (D01.0)

청구 내용:암 치료자금(3,000만 원) 및 암 수술자금(300만 원) 총 33,000,000원청구.

피보험자가 암 치료자금 등을 청구하자, 보험사는 진단서상 D01.0 코드를 이유로 일반암 보상은 불가능하며 제자리암에 해당하는 소액의 급부금만 지급하겠다고 단호히 통보했습니다.

2. 보험사의 면책 및 지급 거절 주장

보험사는 임상의의 D코드 진단과 TNM 병기 지침을 근거로 진단비 부지급을 주장했습니다.

진단 코드 및 임상 진단 고수:주치의가 발급한 진단서상 코드가 D01.0(제자리암)이므로 약관상 일반암(C코드) 지급 사유에 해당하지 않음.

TNM 병기 기준 주장:암세포가 점막층에만 국한된 점막내암은 의학적 병기분류상 0기 암(Tis)에 해당하므로 소액암 보장이 타당하다고 다툼.

3. 손해사정사의 3대 핵심 대응 전략

보험사의 'D코드 및 0기 암 프레임'을 무력화하기 위해 병리 보고서의 실체적 소견, 약관 해석 원칙, 국내 의학계 지침을 결합한 역공 전략을 수립했습니다.

병리학적 실체 규명 및 '병리 확진' 우선권 입증 (핵심 전략)

약관 제9조 제2항에 따라 암의 확진은 '병리 전문의의 현미경 소견'이 기준임을 피력했습니다. 조직검사 보고서상 '선암종(Adenocarcinoma)' 및 점막근판(muscularis mucosa) 침윤 소견이 명확하므로, 임상의의 D01.0 코드와 상관없이 약관상 일반암(C18) 확진이 타당함을 입증했습니다.

'작성자 불이익의 원칙' 적용 (대법원 2011다70794)

점막내암의 악성 신생물 해당 여부에 대해 의학적 견해 대립이 존재하는 경우, 약관의 뜻이 명확하지 아니한 때에 해당하므로 약관의 규제에 관한 법률 및 대법원 판례에 따라 피보험자에게 유리하게 일반암으로 해석해야 함을 다퉜습니다.

국내 대장암 치료지침 및 병리학회 표준 근거 제시

대한대장항문학회 및 대한병리학회 소화기병리연구회 지침을 인용하여, 국내 의료계에서 점막내 암종을 제1기 대장암(악성, 행태코드 /3)으로 인정해왔음을 입증하고 보험사의 자의적인 0기(Tis) 적용을 파훼했습니다.

4. 최종 결과 및 시사점

[최종 결과]

정밀 손해사정서와 승소 판결문(수원지방법원 2018가단5605 등)을 접수한 보험사는 소송 진행 시 패소 리스크가 크다고 판단했습니다. 결국 당초 부지급 방침을 전면 철회하고 접수 1개월 만에 암 치료자금 및 수술자금 총 33,000,000원 전액을 소송 없이 지급했습니다.

[이 사례가 주는 교훈]

주치의 진단서의 D01.0(제자리암) 코드만 보고 포기하지 마십시오:약관상 암 확진 기준은 임상의의 진단서 코드보다 '병리 전문의의 조직검사 소견'이 우선합니다.

조직검사 결과지상 점막근판(muscularis mucosa) 침윤이 결정적 열쇠입니다:암세포가 기저막을 통과하여 점막근판까지 침범했다면 작성자 불이익 원칙과 KCD/국내 지침에 따라 일반암 진단비를 온전히 수령할 수 있습니다.

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