성공사례

"가입 전 건강검진에서 '미소석회화' 및 '판정유보' 소견을 확인하고도 알리지 않았으므로, 고지의무 위반에 따라 계약을 해지하고 보험금을 지급하지 않습니다.“

건강검진 결과지의 '판정유보' 문구를 빌미로 보험금을 거절하고 일방적으로 계약을 해지한 보험사의 부당한 면책 주장을 깨뜨리고, 보험금 5,210만 원 전액 수령 및 계약 원상 복구를 이끌어낸 손해사정 성공사례입니다.

1. 사건 개요 및 분쟁의 시작

의뢰인:대구 거주 40대 여성 A씨

경과 내역:

2023년 11월:건강검진 유방 촬영 중 "군집성 미소석회화(유방암 항목 '판정유보')" 관찰. 종합 소견란에는 '정상A'로 기재됨.

2023년 12월:기존 암보험 2건 해지 후 B사 신규 암보험 가입 ("최근 3개월 이내 질병의심소견 여부" 질문에 '아니오' 답변).

2024년 말:우측 유방암(C50.90) 진단 후 유방 전절제술, 항암 및 표적항암 치료 시행.

유방암 치료 후 A씨가 보험금을 청구하자, 보험사는 가입 전 검진 결과를 문제 삼아 고지의무 위반을 이유로 보험금 지급 거절 및 일방적 계약 해지를 통보했습니다.

2. 보험사의 면책 및 계약 해지 주장

보험사는 현장 조사 후 다음과 같은 논거로 면책을 주장했습니다.

질병의심소견 미고지:가입 한 달 전 건강검진에서 미소석회화 및 '판정유보' 소견을 받았음에도 이를 고지하지 않고 가입함.

고지의무 위반 및 계약 무효:이는 약관상 고지 대상인 '질병의심소견'에 해당하며, 상법 제651조에 따라 계약 해지 및 부지급이 정당하다고 주장함.

3. 손해사정사의 3대 핵심 대응 전략

보험사의 자의적 해석을 깨뜨리기 위해 약관 세부 규정과 검진의 특수성, 피보험자의 정황을 종합 분석하여 대응 전략을 수립했습니다.

'질병의심소견'의 약관상 법리적 정의 재정립

약관상 질병의심소견이란 "의사로부터 진단서 또는 소견서를 발급받은 경우"를 의미합니다. A씨가 수령한 '검진 결과 통보서'는 진단서나 소견서가 아니므로 고지 대상이 되는 질병의심소견 자체가 존재하지 않았음을 입증했습니다.

'판정유보'와 '정상A'의 상관관계 입증

'판정유보'는 추가 검사가 필요하다는 행정적 분류일 뿐 그 자체로 암 질병 상태를 뜻하지 않습니다. 종합 소견이 '정상A'인 상황에서 일반 가입자가 이를 중대한 질병 징후로 인식하기는 불가능함을 강조했습니다.

'선의의 계약자'임을 증명하는 결정적 정황 제시

A씨는 신규 가입 당일 기존 암보험 2건을 해지했습니다. 본인의 암 가능성을 인지했다면 90일 면책 기간이 새로 적용되는 신규 보험으로 갈아탈 이유가 없으므로, 고의나 중과실이 없었음을 입증했습니다.

4. 최종 결과 및 시사점

[최종 결과]

의견서를 검토한 보험사 법무팀은 소송 시 패소 가능성이 높다고 판단하여 당초 면책 통보를 철회했습니다.

보험금 전액 지급 (총 5,210만 원):암진단비(1,500만 원), 표적항암약물치료비(2,500만 원), 항암방사선치료비(500만 원), 유방 전절제술 및 수술비(700만 원), 납입면제 및 기지급 보험료 반환

계약 원상 복구:일방 해지된 보험 계약 완전 부활

[이 사례가 주는 교훈]

약관이 규정한 '질병의심소견'의 범위를 따져야 합니다:검진 결과지의 '판정유보'가 곧바로 약관상 고지 대상이 되는 것은 아닙니다.

가입 당시의 정황과 고의성 여부가 핵심입니다:기존 보험 해지 후 교체 가입 등의 정황은 피보험자의 선의를 증명하는 강력한 법리적 무기가 됩니다.

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