성공사례

"진단서상 C79.6은 이차성 암(전이암)을 의미하며, 당사 약관의 '원발암 기준 분류특약'에 따라 최초 발생 부위인 원발암을 기준으로 보험금을 지급해야 합니다. 현재 원발 부위 조사가 필요하므로 암진단비를 지급할 수 없습니다.“

난소 전이암 진단 후 보험사가 '원발암 특약'을 이유로 보상을 거부한 사안을 약관상 분류표 체계, 작성자 불이익 원칙, 승소 판례를 적용하여 암진단급여금 5,000만 원 전액을 수령한 성공사례입니다.

1. 사건 개요 및 분쟁의 시작

피보험자:40대 여성 조영희 씨 (2024년 종합건강상해보험 가입)

진단 및 수술:2025년 5월 난소 절제술 후 '선암' 확진.

주치의 진단:난소의 이차성 악성 신생물 (C79.6)

청구 내용:암진단급여금 50,000,000원청구.

피보험자가 보험금을 청구하자, 보험사는 C79.6 코드가 전이암에 해당해 원발암 조사가 선행되어야 하며 원발암 기준으로만 보상 가능하다며 지급을 거절했습니다.

2. 보험사의 면책 및 지급 거절 주장

보험사는 약관의 원발암 기준 조항 및 원발 부위 미확정을 이유로 부지급을 통보했습니다.

원발암 기준 보상 주장:약관상 '원발암 기준 분류특약'에 따라 전이암은 독립된 암 진단으로 보지 않고 최초 발생한 원발 부위를 기준으로 보험금을 지급함.

원발 부위 추가 조사 필요:조직검사상 원발 부위가 직장암으로 의심되며 가입 전 병력 가능성 및 원발암 조사가 필요하므로 지급 불가라 다툼.

3. 손해사정사의 3대 핵심 대응 전략

보험사의 '원발암 특약 및 지급 거부 프레임'을 무력화하기 위해 약관 분류표, 법률적 약관 해석 원칙, 법원 판례를 결합한 역공 전략을 수립했습니다.

약관상 '대상이 되는 악성신생물 분류표'의 명확성 강조 (핵심 전략)

보험 약관의 악성신생물 분류표상 C76~C80(이차성 및 상세불명 부위의 악성 신생물)이 암 진단비 지급 대상에 명백히 포함되어 있음을 지적했습니다. 약관이 다의적으로 해석될 때는 가입자에게 유리하게 해석해야 한다는 '작성자 불이익의 원칙'(대법원 2011다70794)을 피력했습니다.

'원발암 기준 분류특약'의 법리적 실체 폭로

법원 판례(서울중앙지법 2022가단50124)를 제시하여, 원발암 기준 조항은 특정 소액암 분류 시 혼선을 방지하기 위한 취지일 뿐 전이암 자체를 보장에서 제외하는 규정이 아님을 입증했습니다. 원발 부위로 추정되는 직장암 역시 일반암이므로 보상이 타당함을 증명했습니다.

한국표준질병사인분류(KCD)에 따른 병리학적 진단 타당성 입증

전문의가 KCD 분류체계 및 병리학적 검사 절차를 준수하여 확정한 C79.6 코드는 독립된 악성 신생물이므로 이를 임의로 부정하는 것은 부당함을 법리적으로 논증했습니다.

4. 최종 결과 및 시사점

[최종 결과]

정밀 손해사정서를 접수한 보험사는 소송 시 패소 리스크가 크다고 판단했습니다. 결국 부지급 방침을 철회하고 접수 1개월 만에 암진단급여금 50,000,000원 전액을 소송 없이 지급했습니다.

[이 사례가 주는 교훈]

전이암(C76~C80) 진단 시 보험사의 '원발암 기준' 면책 주장에 포기하지 마십시오:약관 분류표에 이차성 암이 암 보장 대상으로 명시되어 있다면 법리상 전액 지급 대상이 됩니다.

보험사의 자의적인 약관 해석은 법리적·판례 기준으로 대응해야 합니다:전문가와 함께 작성자 불이익 원칙 및 확립된 법원 판례를 제시하여 대응하는 것이 정당한 권리를 되찾는 핵심입니다.

010-4972-3479 (사고처리는 손사친구)

✔ 상담료 0원 / 착수금 0원

✔ 성공하지 못하면 보수 0원 (100% 성공보수제)

✔ 보험사 거절건 재검토 및 정당한 보험금 지급

전화 상담이 부담스러우신가요?

카톡은 언제나 열려 있습니다.

당신이 놓친 보험금, 채팅 한 번으로 찾아보세요