성공사례

"보험 가입 전 1년 이내에 건양대병원 심장내과를 방문하여 혈액검사, 심전도, 초음파 등 검사를 받았음에도 청구서상 '최근 1년 이내 추가검사(재검사) 여부' 질문에 '아니오'로 답했습니다. 이는 계약 전 알릴 의무(고지의무) 위반이므로 계약 해지 및 보험금 부지급 처리가 타당합니다.“

가입 전 정밀 검사 이력을 이유로 계약 해지 및 수술비 부지급을 통보받은 사안을, '일련의 1차 진단 검사'와 '추가검사'의 법리적 구분, 작성자 불이익 원칙, 해지 절차상 하자를 입증해 수술비 1,500만 원 전액을 수령하고 계약까지 복구한 성공사례입니다.

1. 사건 개요 및 분쟁의 시작

피보험자:50대 남성 임경식 씨 (2021년 1월 종합보험 가입)

진단 및 수술:2022년 3월 불안정성 협심증(I20.0) 진단 후 '관동맥 풍선 확장 성형술' 시행.

청구 내용:심뇌혈관질환수술비, 123대질병수술비, 질병수술비 등 총 15,000,000원청구.

피보험자가 보험금을 청구하자, 보험사는 가입 11개월 전 일주일간의 검사 기록을 근거로 '고지의무 위반'을 주장하며 부지급 및 계약 해지를 통보했습니다.

2. 보험사의 면책 및 계약 해지 주장

보험사는 청약서상 '최근 1년 이내 추가검사(재검사)' 고지 항목을 위반했다고 내세웠습니다.

추가검사 고지 누락 주장:가입 전 심장내과를 방문해 혈액, 심전도, 초음파 검사를 일주일간 받았음에도 이를 청약서에 고지하지 않은 것은 고지의무 위반임.

계약 해지 및 부지급 통보:고지의무 위반에 따라 보험계약을 해지 처리하며, 청구된 수술비 1,500만 원 전액에 대해 지급 불가라고 다툼.

3. 손해사정사의 3대 핵심 대응 전략

보험사의 '추가검사 미고지 프레임'을 파훼하기 위해 의학적 검사의 성격, 약관 해석 원칙, 절차적 하자를 결합한 역공 전략을 수립했습니다.

'일련의 진단 검사'와 '추가검사(재검사)'의 법리적 구분 (핵심 전략)

가입 전 일주일간 받은 검사는 진단을 위해 최초 계획된 하나의 패키지 과정(1차 검사)에 불과했음을 입증했습니다. 약관상 '추가검사'란 1차 검사 결과 후 보충적으로 시행하는 2차 검사를 뜻하므로, 진단 과정 자체를 독립된 추가검사로 조각내는 보험사의 해석은 부당함을 다퉜습니다.

'평균적 고객의 이해가능성' 및 작성자 불이익 원칙 적용

대법원 판례(2011다70794)에 따라 일련의 검사를 일반 고객이 '추가검사'로 인식하기 어렵다는 점을 피력했습니다. 약관 뜻이 모호할 때는 가입자에게 유리하게 해석해야 함을 다퉜습니다.

해지 통보의 형식적·절차적 결함 지적

약관 제20조 제4항에 따라 보험사가 계약 해지 시 위반 사실을 구체적으로 알려야 함에도, 단순 병명과 날짜만 나열한 채 중요한 고지 위반 사유를 상세히 통지하지 않은 절차상 하자를 찔렀습니다.

4. 최종 결과 및 시사점

[최종 결과]

정밀 손해사정서를 접수한 보험사는 소송 진행 시 패소 리스크가 95% 이상이라는 내부 법률 검토를 바탕으로 해지 방침을 전면 철회했습니다. 결국 접수 1개월 만에 수술비 15,000,000원 전액 지급 승인 및 부당하게 해지된 보험 계약을 완벽히 복구했습니다.

[이 사례가 주는 교훈]

보험사가 주장하는 '추가검사' 기준을 무조건 받아들이지 마십시오:진단을 위해 일련으로 진행된 검사 과정은 약관상 고지 대상인 '추가검사(재검사)'에 해당하지 않을 수 있습니다.

부당한 계약 해지에 맞서 계약까지 지켜내야 합니다:고지의무 위반을 이유로 한 보험사의 해지 통보라도 법리 분석과 전문가의 손해사정서를 통해 수술비 수령과 계약 원상복구를 모두 이룰 수 있습니다.

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