성공사례

"진단서상 질병코드가 D39.1(난소의 경계형 상피종양)이므로, 약관상 일반암(C코드)이 아닌 경계성 종양에 해당하는 소액의 보험금만 지급 가능합니다.“

경계성 종양 진단 코드를 이유로 암 진단비를 거절한 보험사의 부당한 면책 주장을 '가입 당시 약관(제3차 KCD)' 및 '최신 지침의 예외 조항'으로 깨뜨리고, 일반암 진단비 1,000만 원 전액을 수령한 손해사정 성공사례입니다.

1. 사건 개요 및 분쟁의 시작

피보험자:50대 여성 임수연 씨 (2001년 4월 연금보험 가입)

진단 및 수술:2025년 5월, 하복부 통증으로 복강경하 양측 난소낭종절제술 시행 후 조직검사상 '점액성 경계형 종양' 판정. 주치의는 D39.1진단서 발급.

청구 내용:일반암으로 인정될 경우 특약 가입금액의 50%인 1,000만 원청구.

수술 후 피보험자가 암 진단비를 청구하자, 보험사는 진단서상 코드가 일반암(C코드)이 아닌 경계성 종양(D코드)이므로 일반암 진단비 1,000만 원은 지급할 수 없다고 단호히 통보했습니다.

2. 보험사의 면책 및 지급 거절 주장

보험사는 단순히 진단서에 기재된 D코드를 근거로 면책을 주장했습니다.

코드 분류상 경계성 종양:D39.1 코드는 '난소의 경계형 상피종양'에 해당하므로, 악성 신생물(C코드)인 일반암 기준을 충족하지 않음.

소액 보험금만 지급 가능:약관에 따라 일반암 진단비 지급은 불가하며 경계성 종양에 해당하는 소액 보험금만 지급하겠다고 다툼.

3. 손해사정사의 3대 핵심 대응 전략

주치의의 D코드에 매몰되지 않고, 과거의 약관 기준과 최신 KCD 지침의 예외 조항을 분석하여 법리적 역공 전략을 수립했습니다.

2001년 당시 '제3차 KCD'의 적용 (과거 약관의 마법)

가입 당시 약관은 '제3차 한국표준질병사인분류(KCD)'를 기준으로 삼았습니다. 제3차 KCD에서는 의뢰인이 진단받은 '점액성 경계형 종양'을 악성 신생물(암)로 분류하고 있었습니다. 즉, 가입 당시 기준으로는 명백한 '암'에 해당함을 다퉜습니다.

'제8차 KCD'의 특별 단서 조항 활용 (현재 지침의 역이용)

보험사가 최신 기준을 강조하는 것에 대비하여, 제8차 KCD 지침의 예외 조항을 파고들었습니다. 지침상 '난소의 경계형 악성 또는 낮은 잠재성 낭선종은 악성으로 간주한다'고 명시되어 있음을 입증했습니다. 통계청 공문을 근거로 해당 종양 분류 코드가 실무적으로 악성(M8472/3)으로 변경 적용되어야 함을 피력했습니다.

'작성자 불이익의 원칙' 및 타사 지급 사례 압박

의학적 분류가 충돌할 때는 고객에게 유리하게 해석해야 한다는 대법원 판례(2011다70794)를 인용하고, 타 보험사에서 동일 사유로 일반암 진단비를 지급한 객관적 사실을 증거로 제시했습니다.

4. 최종 결과 및 시사점

[최종 결과]

제3차 KCD 적용 및 통계청 공문, 타사 지급 사례가 담긴 정밀 손해사정서를 접수한 보험사 법무팀은 소송 시 승소 가능성이 희박함을 인정했습니다. 이에 당초 부지급 입장을 철회하고 소송 없이 일반암 진단비 1,000만 원과 지연이자 전액을 청구 2개월 만에 지급했습니다.

[이 사례가 주는 교훈]

진단서의 D코드보다 '가입 시점 약관'이 우선합니다:현재 경계성 종양으로 분류되더라도, 가입 시점의 KCD 기준에서 악성 신생물로 분류되었다면 일반암 진단비를 받을 수 있습니다.

난소 종양은 KCD 지침의 '악성 간주' 예외 조항을 확인하세요:난소의 경계형 종양 등 분류가 복잡한 질환은 최신 지침 내 특별 단서 조항을 찾아내면 일반암으로 인정받는 결정적 근거가 됩니다.

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