성공사례

"최신 의학 기준(제8차 KCD)에 따르면 거대세포종은 양성 종양이므로, 경계성 종양 진단비 및 수술비를 지급할 수 없습니다.“

최신 개정 기준만을 내세운 보험사의 부당한 면책 주장을 '가입 당시 약관(제4차 KCD)' 및 '금융감독원 지침'으로 깨뜨리고, 경계성 종양 진단비와 수술비 등 총 502만 원 전액을 수령한 손해사정 성공사례입니다.

1. 사건 개요 및 분쟁의 시작

피보험자:50대 여성 (2005년 10월 무배당 프로미라이프 컨버전스보험 가입)

사고 및 진단:2025년 6월, 왼쪽 발등의 통증으로 종양 절제술 시행 후 '힘줄 윤활막 거대세포종(TGCT)' 확진. 임상의로부터 질병코드 D48.0(행동양식 불명 또는 미상의 신생물) 진단서 발급.

청구 내용:경계성 종양 진단비, 수술비, 입원일당 청구.

19년간 성실히 보험료를 납부해 온 피보험자는 진단서에 기재된 D48 코드를 근거로 보험금을 청구했으나, 보험사는 최신 의학 기준을 내세우며 지급을 거절했습니다.

2. 보험사의 면책 및 지급 거절 주장

보험사는 현장 심사 및 자체 자문을 거쳐 다음과 같이 면책을 통보했습니다.

최신 기준(제8차 KCD) 적용:TGCT는 최신 질병분류 체계상 대부분 '양성 종양'으로 분류됨.

보상 대상 배제:진단서에 D48 코드가 기재되어 있더라도 실질적인 병리학적 성격은 양성이므로, 경계성 종양 진단비 및 수술비 지급 대상이 아님.

3. 손해사정사의 3대 핵심 대응 전략

보험사가 계약 체결 시점의 약관을 무시하고 최신 개정 기준만을 자의적으로 적용한 논리를 깨뜨리기 위해 법리적 역공 전략을 수립했습니다.

가입 시점 약관상 '제4차 KCD' 기준 고수

2005년 가입 당시 약관은 '제4차 개정 한국표준질병사인분류(KCD)'를 적용하도록 명시하고 있었습니다. 4차 KCD 체계상 연부조직 거대세포종(M9251/1)은 오직 경계성 종양으로만 분류되며 '양성'이라는 선택지 자체가 없었음을 논리적으로 증명했습니다.

금융감독원 '소비자 보호' 지침 원용

"가입 당시 유리하던 질병 분류가 이후 개정으로 불리하게 변경된 경우, 가입 당시의 유리한 규정을 우선 적용하라"는 금융감독원의 감독행정작용 지침(2020년)을 결정적 증거로 제시했습니다.

'작성자 불이익의 원칙' 및 병리 진단 우선권 인용

대법원 판례(2011다70794 등)를 바탕으로 약관의 해석이 충돌할 때는 고객에게 유리하게 해석해야 한다는 원칙을 피력했습니다. 또한, 병리 전문의의 현미경 소견에 기반한 진단 확정은 보험사가 함부로 부정할 수 없음을 강조했습니다.

4. 최종 결과 및 시사점

[최종 결과]

제4차 KCD 분류 체계와 금감원 지침, 대법원 판례를 정리한 손해사정서 접수 후, 보험사 법무팀은 소송 시 패소 리스크가 100%에 달함을 인정했습니다. 결국 소송 제기 전 단계에서 당초 면책 통보를 철회하고 청구 2개월 만에 5,020,000원 전액 지급을 승인했습니다.

경계성 종양 진단비:4,000,000원 (특약의 20%)

경계성 종양 수술비 및 입원일당:1,020,000원

[이 사례가 주는 교훈]

보험 가입 시점의 약관(KCD 버전)이 기준입니다:가입 후 질병분류체계가 개정되어 '양성'으로 바뀌었더라도, 가입 당시 기준에서 '경계성 종양/암'이었다면 보상받을 수 있습니다.

금융당국의 지침과 작성자 불이익 원칙을 활용하세요:개정으로 가입자에게 불리해진 경우 가입 시점의 유리한 기준을 우선 적용받을 수 있습니다.

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