주요한 판결문

1. 사건 개요

원고(피보험자 겸 수익자)는 2008년 12월 피고 보험사(B 주식회사, 소송 중 C 주식회사로 계약 이전 및 승계참가)와 암진단급여금(5,000만 원), 고액치료비암진단급여금(3,000만 원), 암수술급여금(300만 원), 암입원급여금 등을 보장하는 보험계약을 체결하였습니다.

원고는 2021년 7월 서울대학교병원에서 척수말단 종양 제거 수술을 받고 조직검사 결과 '점액유두상 뇌실막세포종(Myxopapillary ependymoma), WHO grade 2'로 진단받았습니다. 주치의는 이를 척수신경교종으로 판단하여 암 및 고액치료비암에 해당하는 악성 신생물 코드인 'C72.0'으로 최종 진단하였습니다.

원고가 약정된 암 관련 보험금을 청구하자, 피고 보험사는 병리검사 결과상 질병코드가 경계성 종양/양성 신생물에 해당하는 'D43.4'에 불과하여 약관상 '암(악성 신생물)' 진단확정으로 볼 수 없다며 지급을 거절하였습니다. 이에 원고가 소송을 제기하였고, 법원은 원고의 청구를 전액 인용하는 원고 승소 판결을 내렸습니다.

2. 주요 쟁점 및 양측 주장

쟁점: 병리 조직검사상 '점액유두상 뇌실막세포종(D43.4)'으로 보고되었더라도, 주치의의 악성 종양(C72.0) 최종 진단이 한국표준질병사인분류(KCD)상 분류번호 변경 사유인 '다른 보고자료'에 해당하여 약관상 '암 및 고액치료비암'으로 인정되는지 여부

보험사(피고 승계참가인)의 주장:

조직검사 결과 해당 종양은 한국표준질병사인분류상 질병코드가 D43.4(불확실한 성격의 신생물)에 해당하므로 약관상 악성 신생물(암)이 아닙니다. 임상의사가 병리전문의의 진단과 다르게 발급한 C72.0 진단서만으로는 약관상 암의 진단확정이 있었다고 볼 수 없습니다.

원고의 주장:

KCD의 행동양식 분류번호는 절대적 기준이 아니며 '다른 보고자료'에 의해 변경될 수 있습니다. WHO 최신 개정 분류 기준 및 임상적 치료 경과(방사선 치료 등)에 비추어 주치의가 부여한 C72.0 진단은 유효한 '다른 보고자료'이자 병리 소견에 기초한 암 진단확정이므로 보험금이 지급되어야 합니다.

3. 법원의 판단

법원은 피고 보험사의 면책 주장을 배척하고, 원고의 척수 종양을 약관상 '암' 및 '고액치료비암'으로 인정하였습니다. 구체적인 판단 근거는 다음과 같습니다.

WHO 최신 분류 기준 및 의학적 타당성:

세계보건기구(WHO)의 최신 중추신경계 종양 분류에 따르면 점액유두상 뇌실막세포종은 임상 경과와 생존율이 악성 종양과 차이가 없어 기존 WHO 1등급에서 2등급(악성)으로 격상되었으며, 재발률과 전이 위험이 높아 악성에 준하여 치료해야 하는 질환입니다.

'다른 보고자료'에 의한 질병코드 변경 인정:

KCD 규정상 신생물의 행동양식 분류번호는 '다른 보고자료'에 의해 변경될 수 있고, 통계청장 회신에 따르더라도 의사가 병리검사 결과를 토대로 작성한 임상 진단명 역시 '다른 보고자료'에 해당합니다. 주치의가 조직검사 소견, MRI, 임상 양상, 높은 재발 위험 등을 종합하여 C72.0(악성)으로 진단한 것은 객관성과 합리성을 갖춘 유효한 진단입니다.

약관상 진단확정 요건 충족:

주치의의 C72.0 진단은 병리 전문의의 조직검사 결과(WHO grade 2)에 기초하여 내린 것이므로, 약관에서 요구하는 '병리 전문의의 조직검사 소견을 기초로 한 암 진단확정' 요건을 완전히 충족하였습니다.

4. 결론 및 법리적 시사점

법원은 피고 보험사의 항변을 배척하고, 피고 승계참가인으로 하여금 원고에게 총 87,400,000원(암진단비 5,000만 원 + 고액암진단비 3,000만 원 + 수술비 300만 원 + 입원비 440만 원) 및 이에 대한 지연손해금을 전액 지급하라고 판결하였습니다.

본 판결은 과거 KCD 분류상 경계성·양성 형태 코드(D코드)로 등록되어 있던 종양이라 하더라도, 최신 의학적 기준(WHO 분류)과 주치의의 객관적·합리적 임상 진단(C코드)이 뒷받침된다면 이를 KCD상 행동양식 코드를 변경시킬 수 있는 '다른 보고자료'로 인정하여 약관상 암 보험금을 지급해야 한다는 법리를 확립한 사례입니다.

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