주요한 판결문

1. 사건 개요

원고(보험계약자 겸 피보험자)는 피고(대한민국, 우체국보험)와 2017년 및 2019년 암 보장이 포함된 건강보험 및 종합보험 계약을 체결하였습니다.

원고는 2021년 1월 '갑상선암 재발(C73)' 및 '림프절 전이(C77.9)' 진단을 받고, 피고에게 전이암(C77.9)을 이유로 한 일반암 보험금 지급을 청구하였습니다. 그러나 피고는 약관상 '원발부위 기준 분류조항'을 근거로 이 사건 전이암은 원발부위인 갑상선암(C73)에 따라 분류되므로 소액암(갑상선암) 보험금(345만 원)만 지급 대상이라며 지급을 거부하였습니다.

이에 원고가 미지급된 일반암 보험금 차액 2,159만 원의 지급을 구하는 소송을 제기하였으며, 항소심 법원은 원고 승소 판결을 내렸습니다.

2. 주요 쟁점 및 양측 주장

쟁점: 원발부위(갑상선)에서 림프절로 전이된 이차성 암(C77.9)에 대하여 '원발부위 기준 분류조항'을 적용하여 일반암 보험금 지급을 거절할 수 있는지 여부(해당 약관 조항의 명시·설명의무 대상 여부 및 이행 여부)

보험사(피고)의 주장:

원고의 전이암(C77.9)은 갑상선암(C73)의 진행 정도를 나타내는 것에 불과하여 별개의 암으로 볼 수 없습니다.

'원발부위 기준 분류조항'은 의학적 분류 기준을 되풀이한 것으로 설명의무 대상이 아닙니다.

설령 설명의무 대상이라 하더라도 청약서 서명 및 모집자 확인서 등을 통해 구체적으로 설명하였습니다.

원고의 주장:

전이암(C77.9)은 약관상 독립된 악성 신생물로 명시된 별개의 암입니다. 피고는 가입자의 권리를 제한하는 '원발부위 기준 분류조항'에 대해 명시·설명의무를 이행하지 않았으므로 이를 계약 내용으로 주장할 수 없어 일반암 보험금이 지급되어야 합니다.

3. 법원의 판단

법원은 피고의 원발부위 기준 분류조항 적용 주장을 배척하고, 원고에게 일반암 보험금 차액을 지급하라고 판단하였습니다. 구체적 판단 근거는 다음과 같습니다.

전이암의 독립된 '암' 해당성 인정:

진단서상 '갑상선암(C73)'과 별도로 '림프절 전이암(C77.9)' 코드가 부여되었고, 약관 분류표 역시 C76~C80을 대상 악성 신생물로 규정하고 있으므로 전이암은 약관상 보장 대상인 '암'에 해당합니다.

'원발부위 기준 분류조항'의 설명의무 대상성 인정:

해당 조항은 전이암에 대해 일반암 보험금 지급을 제한하고 소액암 보험금만 지급하도록 하는 핵심 조항으로서 가입자의 계약 체결 및 보장 범위 결정에 직접적 영향을 미치는 '중요한 내용'입니다. 거래상 당연히 예상할 수 있는 일반적 사항이 아니므로 설명의무 대상에 해당합니다.

설명의무 위반 및 약관 효력 부인 (보험사 주장 배척):

청약서 서명만으로 부족:방대한 약관 중 일부로 포함되어 있을 뿐 청약서나 상품설명서에 핵심 내용이 구체적으로 명시되어 있지 않아, 단순 자필서명만으로 구체적 설명을 들었다고 볼 수 없습니다.

사후 작성된 확인서 배척:소송 제기 후 작성된 모집자 확인서는 일방적 진술로 신빙성이 낮으며, 가입 후 원고가 '원발'이라는 단어를 사용해 문의했다는 사실만으로 체결 당시 설명이 이루어졌다고 볼 수 없습니다.

4. 결론 및 법리적 시사점

법원은 피고의 항변을 배척하고, 이미 지급된 갑상선암 보험금을 차감한 미지급 일반암 보험금 차액 21,590,000원 및 지연손해금을 원고에게 지급하라고 판결하였습니다.

본 판결은 갑상선암 등 소액암에서 전이된 이차성 암(C77 등)에 대해 원발부위를 기준으로 보장액을 제한하는 '원발부위 기준 분류조항'은 보험계약의 중요한 내용으로서 엄격한 명시·설명의무 대상임을 재확인했습니다. 보험사가 가입 당시 이를 구체적으로 설명했음을 입증하지 못한다면 해당 면책/제한 조항을 주장할 수 없고, 전이암에 대해 일반암 보험금을 지급해야 한다는 법리를 확립한 사례입니다.

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