주요한 판결문

1. 사건의 배경 및 사실관계

원고는 2013년 6월 28일 우체국보험(보험금 지급의무자: 피고 대한민국)의 '무배당실손의료비보험' 및 '무배당우체국건강클리닉보험(0.5구좌)'에 가입한 계약자이자 피보험자 겸 수익자입니다. 각 약관은 질병 또는 재해(상해)로 인한 입원 및 통원의료비, 입원치료자금, 수술급부금, 장해급부금 등을 보장하되, '피보험자가 고의로 자신을 해친 경우'를 면책사유로 규정하면서 '피보험자가 심신상실 등으로 자유로운 의사결정을 할 수 없는 상태에서 자신을 해친 경우'에는 보험금을 지급한다는 고의 면책 예외 조항을 두고 있었습니다.

원고는 유년 시절 모친의 우울증 및 알코올 남용, 부모의 사망 등으로 불우한 환경에서 성장하며 우울장애, 양극성 장애 2형, 성격장애, 알코올 남용 진단을 받았습니다. 원고는 2019년부터 다수의 자해 및 자살 시도를 반복해 왔으며, 2024년 4월 19일 흉기 소동으로 응급실에 실려 간 데 이어 4월 21일에도 번개탄을 피우고 손목을 그어 응급실로 이송되었습니다. 이후 불과 8일 만인 2024년 4월 29일, 원고는 술을 마신 채 자택에서 번개탄을 피우고 잠들었다가 깨어나 전신 3도 화상을 입고 스스로 119에 신고하여 병원으로 후송되었습니다.

원고는 피부이식술 등 장기간의 치료를 마친 후 피고에게 실손의료비, 입원치료자금, 수술급부금 등 총 5,366만여 원의 보험금을 청구하였습니다. 그러나 피고는 원고가 고의로 번개탄을 피워 스스로 화상을 입은 고의 자해 사고이며, 당시 의사결정능력을 상실한 상태가 아니었으므로 면책된다며 지급을 거부하였습니다. 이에 원고는 소송을 제기하였습니다.

2. 주요 쟁점별 당사자의 주장 및 법원의 판단

[핵심 쟁점] 반복된 자해·자살 전력이 있는 성격장애 및 우울장애 환자가 음주 후 번개탄을 피워 3도 화상을 입은 사고가 약관상 '자유로운 의사결정을 할 수 없는 상태에서 자신을 해친 경우(면책 예외)'에 해당하는지 여부

보험자(피고 대한민국)의 주장:

원고가 자택에 번개탄을 직접 피우고 잠이 든 행위는 자신의 신체를 훼손한다는 명백한 인식과 목적하에 이루어진 고의적 자해 사고입니다.

사고 직후 응급실 진료기록에 원고의 의식이 명료하여 의사결정에 무리가 없어 보인다고 기재되어 있었던 점에 비추어 보면, 원고가 사리분별 능력을 완전히 결여한 심신상실 상태에 있었다고 볼 수 없으므로 면책약관에 따라 보험금 지급 책임이 면제됩니다.

피보험자 겸 수익자(원고)의 주장:

원고는 심각한 우울장애, 불안장애, B군 성격장애 및 알코올 남용으로 인하여 지속적으로 충동 조절 능력을 상실해 왔습니다. 본건 사고 직전 20일 동안에만 3차례나 연속으로 극단적 선택을 시도할 정도로 병증이 통제 불능인 심신상실 상태에서 음주 후 충동적으로 번개탄을 피운 것이므로, 자유로운 의사결정 결여 상태에서 발생한 사고로서 보험금이 지급되어야 합니다.

법원의 판단: 자유로운 의사결정 결여 상태 인정 (원고 대부분 승소)

서울중앙지방법원은 대법원의 확립된 판례 법리와 법원 감정촉탁 결과, 원고의 오랜 정신과적 병력을 종합하여 피고의 고의 면책 항변을 배척하였습니다.

면책 예외 법리: 피보험자가 고의로 자신을 해친 경우라도 심신상실 등으로 자유로운 의사결정을 할 수 없는 상태에서 발생한 것이라면 보험금 지급 사유가 됩니다. 이는 피보험자의 나이, 정신질환의 발병 시기 및 진행 경과, 구체적 증상과 전후 행태 등을 종합 고려하여 규범적으로 판단해야 합니다.

만성적 정신질환과 급격한 악화: 원고는 2019년부터 지속된 우울장애, 성격장애, 알코올 남용 등으로 8회 이상 자해 및 자살을 기도해 왔습니다. 특히 사고 직전인 2024년 4월에는 20일이라는 단기간 내에 흉기 난동, 번개탄 점화 등 3회 이상의 연속된 자살 시도를 감행할 정도로 충동성과 감정 기복이 극에 달해 있었습니다. 성격장애와 우울증에 알코올 남용이 결합되어 정상적인 충동 조절과 현실검증력이 마비된 상태였습니다.

응급실 '의식 명료' 기재의 재평가: 사고 후 응급실에서 의식이 명료하다고 평가된 것은 혼수나 섬망 상태가 아니라는 신체 반응을 의미할 뿐이며, 사고 당시 원고가 우울장애 등의 영향으로 정상적인 자유의지나 행위선택능력을 유지하고 있었다는 근거가 될 수 없습니다.

결론: 원고는 심신상실로 자유로운 의사결정을 할 수 없는 상태에서 자신을 해쳐 상해를 입은 것이 인정되므로, 피고는 약관상 면책을 주장할 수 없고 약정된 보험금을 지급해야 합니다.

3. 판결의 결론

서울중앙지방법원은 피고 대한민국의 면책 주장을 배척하고, 약관상 지급 기준에 따라 산정된 보험금 합계 51,969,260원 및 지연손해금의 지급을 명하였습니다(일부 청구 차액은 건강보험 0.5구좌 기준 및 피부이식술 면적 25㎠ 이상 9회 한도 적용에 따른 감액).

인용 금액 (총 51,969,260원):

입원의료비 실손보험금: 48,000,000원

통원의료비 실손보험금: 219,260원

입원치료자금 (건강보험 0.5구좌): 1,000,000원

수술급부금 (피부이식술 25만 원 × 9회): 2,250,000원

장해급부금: 500,000원

이에 따라 법원은 "피고는 원고에게 51,969,260원 및 이에 대하여 소장 부본 송달 후 3영업일이 경과한 2025년 4월 22일부터 판결 선고일인 2025년 12월 16일까지는 상법 소정 연 6%, 그 다음 날부터 다 갚는 날까지는 소송촉진 등에 관한 특례법 소정 연 12%의 각 비율로 계산한 돈을 지급하라"고 판결하였습니다.

본 판결은 피보험자가 음주 상태에서 번개탄을 피워 중증 화상을 입은 고의 자해 외형을 띠고 사고 직후 응급실에서 의식이 명료하다는 평가를 받았더라도, 우울증과 성격장애 등으로 단기간 내 수차례 극단적 선택을 반복해 온 병적 충동성 상태였음이 입증된다면, 약관상 '자유로운 의사결정을 할 수 없는 상태에서 발생한 사고'로 인정되어 보험사는 고의 면책을 주장할 수 없고 실손의료비 및 관련 정액보험금을 전액 지급해야 한다는 점을 분명히 한 판결입니다.

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