주요한 판결문

1. 사건의 배경 및 사실관계

원고는 2011년 8월 16일 피고 보험사(B 주식회사)와 피보험자 및 수익자를 원고로 하여 일반상해로 사망하거나 80% 이상의 후유장해가 발생할 경우 보험금 1억 원을 지급받기로 하는 보험계약을 체결하였습니다. 해당 약관은 피보험자가 보험기간 중 급격하고도 우연한 외래의 사고(상해)로 장해상태가 되었을 때 보험금을 지급하되, '피보험자의 고의로 보험금 지급사유가 발생한 때'에는 보험금을 지급하지 않으며, 다만 '피보험자가 심신상실 등으로 자유로운 의사결정을 할 수 없는 상태에서 자신을 해친 경우'에는 보험금을 지급한다고 규정하고 있었습니다.

원고는 2021년부터 중증도 우울에피소드로 치료를 받았으며, 2022년 5월경에는 위생 불량, 심각한 피해사고 및 망상 증세로 상세불명의 비기질성 정신병 진단을 받았습니다. 원고는 같은 말을 7~8시간씩 반복하고 방에서 나오지 않는 등 이상 증세를 보여 상급병원 입원을 강력히 권유받았으나 입원하지 못하였습니다. 그 직후인 2022년 5월 18일 오전 9시경, 원고는 주거지인 아파트 5층 뒷베란다에서 1층 화단으로 추락하였습니다. 이 사고로 원고는 경추손상 등을 입어 경수 제4번 이하 완전마비 상태가 되었고 장해율 95% 진단을 받았습니다.

원고는 피고 보험사에 상해후유장해 보험금 1억 원의 지급을 청구하였으나, 피고 보험사는 원고가 스스로 베란다에서 뛰어내린 고의 자해 사고에 해당하므로 면책사유가 적용된다며 지급을 거부하였습니다. 이에 원고는 보험금 청구 소송을 제기하였습니다.

2. 주요 쟁점별 당사자의 주장 및 법원의 판단

[핵심 쟁점] 조현병 및 정신병적 망상 상태에서 아파트 5층 베란다에서 추락하여 중증 장해를 입은 사고가 약관상 '자유로운 의사결정을 할 수 없는 상태에서 자신을 해친 경우(면책 예외)'에 해당하는지 여부

보험사(피고)의 주장:

원고가 아파트 5층 베란다에서 스스로 뛰어내린 행위는 피보험자의 고의에 의해 발생한 사고입니다. 사고의 급격성·우연성·외래성 중 우연성이 결여되었을 뿐만 아니라, 약관상 면책사유인 '피보험자의 고의로 자신을 해친 경우'에 해당하고, 당시 원고가 심신상실 등 사리분별 능력을 완전히 결여한 상태에 있었다고 볼 수 없으므로 보험금 지급 의무가 면책됩니다.

피보험자 겸 수익자(원고)의 주장:

원고는 중증 우울장애와 조현병 등 극심한 정신질환으로 인한 망상과 환상에 사로잡혀 현실검증력과 충동 조절 능력을 완전히 상실한 심신상실 상태에서 추락한 것입니다. 이는 피보험자의 확정적 고의에 의한 사고가 아니라 자유로운 의사결정을 할 수 없는 상태에서 발생한 우발적 외래 사고(상해)이므로 피고 보험사는 약정된 후유장해 보험금을 지급해야 합니다.

법원의 판단: 자유로운 의사결정 결여 및 심신상실 상태 인정 (원고 전부 승소)

부산지방법원 동부지원은 대법원의 확립된 판례 법리와 법원 진료기록감정촉탁 결과를 종합하여 피고 보험사의 고의 면책 항변을 전면 배척하였습니다.

면책 예외 법리: 피보험자가 정신질환 등으로 자유로운 의사결정을 할 수 없는 상태에서 자신을 해쳐 상해나 사망의 결과를 발생하게 한 경우, 이는 피보험자의 고의에 의하지 않은 우발적 사고로서 보험사고인 상해에 해당합니다. 자살 또는 자해 전후의 상황 전체를 종합하여 판단해야 하며 단편적 사정만으로 정상 상태였다고 단정할 수 없습니다.

정신병적 증상의 악화와 입원 권유: 원고는 사고 발생 6일 전 상세불명의 비기질성 정신병 진단을 받았고, 사고 전날에도 7~8시간 동안 같은 말을 반복하며 방에서 나오지 않는 등 극심한 이상행동을 보여 담당의사로부터 상급병원 입원을 강력히 권유받을 정도로 상태가 위중하였습니다.

의학적 감정 소견과 현실검증력 손상: 법원 진료기록 감정의는 원고가 사고 당시 '정신병적 증상이 있는 중증 우울에피소드 내지 조현병' 상태로서 현실검증력이 현저히 손상되어 내부 환상과 외부 현실을 구분하지 못하고 망상에 몰두해 있었으며, 행동의 결과를 예측하는 능력과 충동 조절력이 결여된 심신상실 상태였다는 명확한 의학적 소견을 제시하였습니다.

자살 동기 및 계획성의 부존재: 원고는 가족들과 원만히 거주하고 있었고 과거 자해나 자살 시도 전력이 없었으며 유서 작성 등 사전 계획 정황이 전혀 없었습니다.

결론: 원고는 정신질환으로 인하여 자유로운 의사결정을 할 수 없는 심신상실 상태에서 추락하여 상해를 입은 것이 인정되므로, 약관상 면책 예외 조항에 따라 피고 보험사는 후유장해 보험금을 지급할 의무가 있습니다.

3. 판결의 결론

부산지방법원 동부지원은 피고 보험사의 면책 주장을 모두 기각하고, 원고에게 일반상해후유장해 보험금 1억 원 전액 및 지연손해금의 지급을 명하였습니다.

인용 금액:100,000,000원

이에 따라 법원은 "피고 보험사는 원고에게 100,000,000원 및 이에 대하여 사고 발생일인 2022년 5월 18일부터 소장 부본 송달일인 2024년 4월 11일까지는 상법 소정 연 6%, 그 다음 날부터 다 갚는 날까지는 소송촉진 등에 관한 특례법 소정 연 12%의 각 비율로 계산한 돈을 지급하라"고 판결하였습니다.

본 판결은 피보험자가 아파트 5층 베란다에서 스스로 추락하여 전신마비의 중증 장해를 입어 외형상 고의 투신으로 보이더라도, 사고 직전 피해망상과 조현병적 증세로 상급병원 입원을 권유받았고 현실검증력과 충동 조절력이 마비된 심신상실 상태에서 추락하였다는 점이 의학적으로 증명된다면, 약관상 '자유로운 의사결정을 할 수 없는 상태에서 발생한 상해사고'로 인정되어 보험사는 고의 면책을 주장할 수 없고 약정된 상해후유장해 보험금 전액을 지급해야 한다는 점을 분명히 한 판결입니다.

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