금융감독원 분쟁조정사례

[기각] 피보험자가 보험가입 이전에 실시한 건강검진에서 유방촬영술(MMG) 결과 유방결절(양성추정)이 진단되었음에도 보험가입시 이를 사실대로 알리지 아니하고 보험계약을 체결한 사실이 확인되어 계약전 알릴 의무를 위반하였음이 인정되고, 좌유방 유방정밀검사결과 양성으로 추정되는 결절이 유방암으로 진단되어 계약전 알릴의무 위반 사실과 보험사고간에 인과관계가 성립하여 피신청인은 보험금을 지급할 책임이 없는 것으로 판단됨.(2008.1.29. 조정번호 제2008-2호)

가. 사실관계

신청인은 2006.3.29. ○○병원에서 자궁근종 진단을 받았고, 같은 해 4.5. 해당 병원에서 좌유방 유방정밀 검사결과 양성으로 추정되는 결절이 발견됨.

신청인은 2007.2.13. 피신청인과 보험계약을 체결하였고, 같은 해 6.18. 해당 병원에서 좌유방 유방정밀 검사상 과거 결절 사이즈가 증가하였다는 진단을 받은 바 있으며, 7.4. 조직생체 검사상 유방암으로 진단받아 8.6. 유방종괴 및 림프절 절제술을 시행함.

신청인은 2007.8.29. 보험금을 청구하였으나 피신청인은 계약전 알릴의무 위반을 이유로 당해 보험계약을 해지하고 보험금 지급을 거절함.

나. 당사자의 주장

(1) 신청인의 주장

2006.4.5. 건강검진 결과를 통보 받을 당시 의사가 X-ray 사진 판독상 작은 혹처럼 보이는 것은 있으나 염려하지 않아도 된다고 하여 당해 보험가입시 이러한 사실을 고지하지 아니하였으나, 피신청인이 이를 이유로 계약전 알릴의무를 위반하였다며 보험계약을 해지하고 보험금 지급을 거절하는 것은 부당하니 당해 계약의 원상회복 및 보험금을 지급해야 함.

(2) 피신청인의 주장

피보험자는 당해 보험 가입 이전에 실시한 건강검진에서 유방결절 및 자궁근종을 진단받은 바 있음에도 보험계약청약서에 이를 사실대로 알리지 아니하여 계약전 알릴의무 위반을 이유로 보험계약을 해지하였으며, 계약전 알릴의무 위반 사실과 보험사고 사이에 인과관계가 존재하여 보험금을 지급하지 않음이 타당함.

다. 위원회의 판단

◆ 본 건의 쟁점은 계약전 알릴의무 위반에 따른 보험계약 해지 가능 여부라 할 것임.

(1) 보험약관 규정

해당보험 주계약 약관 제23조(계약전 알릴의무)에서 “계약자 또는 보험대상자(피보험자)는 청약시 청약서에서 질문한 사항에 대하여 알고 있는 사실을 반드시 사실대로 알려야 한다”라고 규정하고 있으며, 같은 약관 제24조(계약전 알릴의무 위반의 효과)에 의하면 “회사는 계약자 또는 보험대상자(피보험자)가 제23조에도 불구하고 고의 또는 중대한 과실로 중요한 사항에 대하여 사실과 다르게 알린 경우에는 회사가 별도로 정하는 방법에 따라 계약을 해지하거나 보장을 제한할 수 있다”라고 규정하고 있고, 같은 조 제5항에는 “계약전 알릴의무를 위반한 사실이 보험금 지급사유 발생에 영향을 미쳤음을 회사가 증명하지 못한 경우에는 계약의 해지 또는 보장을 제한하기 이전까지 발생한 해

당보험금을 지급한다”라고 규정하고 있음.

같은 보험 암진단특약 약관 제15조(보험금의 종류 및 지급사유)에 의하면 “회사는 보험대상자(피보험자)가 이 특약의 보험기간 중 암보장개시일 이후에 최초의 암으로 진단확정 되었을 때, 또는 보험대상자(피보험자)가 이 특약의 보험기간 중 상피내암, 경계성종양, 기타피부암 및 갑상선암으로 진단확정 되었을 경우에는 보험금을 받는 자(보험수익자)에게 약정한 보험금을 암진단급여금으로 지급한다”라고 명시하고 있고, 같은 보험 특정질병진단특약 약관 제16조(보험금의 종류 및 지급사유)에 의하면 “회사는 보험대상자(피보험자)가 이 특약의 보험기간 중 암보장개시일 이후에 최초의 암으로 진단확정되었을 때, 또는 보험대상자(피보험자)가 이 특약의 보험기간 중 상피내암, 경계성종양, 기타 피부암 및 갑상선암, 뇌출혈 또는 급성심근경색증으로 진단확정 되었을 때에는 보험금을 받는 자(보험수익자)에게 약정한 보험금을 진단급여금으로 지급한다”라고 규정하고 있으며, 같은 보험 특정질병수술보장특약 약관 제18조(보험금의 종류 및 지급사유)에 의하면 “보험대상자(피보험자)가 이 특약의 보험기간 중 암, 기타피부암, 갑상선암, 경계성종양 또는 상피내암의 치료를 직접 목적으로 관혈수술, 내시경수술, 카테터수술 또는 신의료수술을 받은 경우에 암수술급여금을 지급한다”라고 규정하고 있음.

(2) 계약전 알릴의무 위반 여부 등

신청인은 당해 보험가입시 계약전 알릴의무를 성실히 이행하였으므로 피신청인은 보험계약을 원상회복하고 보험금을 지급할 의무가 있다고 주장하나 다음과 같은 점에 비추어 위 주장은 이유 없음.

① ○○병원 의사의 2006.3.29.자 외래초진기록지에 의하면 질초음파상 6.15×4.75cm 크기의 자궁근종이 있는 것으로 기재되어 있고, 같은 의사의 2006.4.5.자 외래경과기록지에 의하면 정밀검사인 유방촬영술(MMG) 결과 유방결절(양성추정)이 있는 것으로 기재되어 있음에도, 본 건 보험계약청약서의 “최근 5년 이내에 의사로부터 진찰을 받고 그 결과입원, 수술(제왕절개 포함), 정밀검사(심전도, 방사선, 건강진단 등)를 받았거나, 계속하여 7일 이상 치료 또는 30일 이상 투약 받은 적이 있는지 여부”에 대한 질문란에 신청인은 청약시 아무런 고지를 하지 아니한 점.

② 대법원 판례9)는 보험계약에 있어 고지의무위반이 성립하기 위해서는 고지의무자에게 고의 또는 중대한 과실이 있어야 하고, 여기에서 “중대한 과실”이란 고지하여야 할 사실은 알고 있었지만 현저한 부주의로 인하여 그 사실의 중요성의 판단을 잘못하였거나 그 사실이 고지하여야 할 중요한 사실이라는 것을 알지 못하는 것을 말한다고 판시하고 있는데, 2007.12.3. 금감원에 제출한 분쟁조정신청서에 따르면 신청인도 유방 X-Ray 결과 작은 혹처럼 보이는 것이 있다는 내용을 의사로부터 들었음을 인정하고 있고, 보험금 청구 이후 발급된 상기 병원 의사 발행 2007.9.27.자 소견서에 “2006.3월 유방촬영술 결과 유방결절(양성추정) 소견이 나왔고, 임상적으로 증세가 전혀 없었던 상태여서 유방초음파를 필수로 권장하지 아니한다”라고 기재된 사실과 달리 신청인을 검진한 같은 의사의 2006.4.5.자 외래경과기록지에 의하면 정밀검사인 유방촬영술 결과 유방결절(양성추정)이 있어 “rec> breastsono”(유방초음파 권유)로 기재되어 있으므로 신청인은 적어도 중대한 과실로 인해 계약전 알릴의무를 위반하였다고 보아야 한다는 점.

③ 상법 제655조 및 당해 보험 주계약 약관에서 계약전 알릴의무를 위반한 사실이 보험사고의 발생에 영향을 미치지 아니하였음이 증명된 때에는 보험금을 지급하도록 규정하고 있으나, 본 건에서는 2006.4.5. 좌유방 유방정밀검사결과 양성으로 추정되는 결절이 2007.7.4. 좌유방 조직생체 검사상 유방암으로 진단되어 계약전 알릴의무 위반 사실과 보험사고간에 인과관계가 인정된다는 점.

라. 결 론

그렇다면 계약전 알릴의무 위반을 이유로 당해 보험 계약을 해지하고 관련 보험금을 지급하지 아니한 피신청인의 업무처리가 부당하다고 보기는 어렵다고 판단됨.