금융감독원 분쟁조정사례

[인용] 생명보험표준약관의 기본양식을 크게 벗어나 자의적으로 작성된 청약서상의 질문사항이 계약인수 여부 판단에 영향을 미치는 중요한 사항이라고 보기는 매우 어렵고, 피신청인의 질문사항이 중요한 사항에 해당하는지를 판단함에 있어서는 약식청약서가 아닌 표준청약서를 기준으로 하여 합리적이고 제한적으로 해석되어져야 함.(2000.2.29. 조정번호 제2000-15호)

가. 사실관계

신청인은 1995.10.20. A의원에서 위내시경 검사결과 만성위염으로 진단받고 2일분의 약을 받아 복용하였으며, 이후 1996.5.25.～5.27. 3일간과 1997.3.31. 및 1998.9.24. 동 의원에 내원하여 치료를 받음.

신청인은 1999.5.7. 피신청인의 보험모집인으로부터 TM(Tele-marketing)방식에 의하여 보험가입을 권유받고 동 일자로 청약을 하여 1999.5.15. 보험계약1)이 체결됨.

신청인은 1999.5.11.～6.1. 기간중 A의원에서 통원치료를 받았고 1999.8.20. B의원에서 위암 확정진단을 받은 후 같은 달 30일 C병원에 입원하여 다음 달 2일 위아전절제술(胃亞全切除術)을 시행받음. 피신청인은 1999.10.6. 신청인이 이 같은 병력이 있음에도 불구하고 이를 고지하지 아니하고 보험계약을 청약하였다는 이유로 본건 보험계약을 해지함.

나. 당사자의 주장

1) 주요보장내용 : ① 암진단확정금 : 4천만원, ② 뇌졸중진단확정금 : 4천만원, ③ 사망보험금 : 4천만원.

(1) 신청인의 주장

피신청인의 보험모집인으로부터 1999.4월 중순경부터 수차례에 걸쳐 전화로 ○○백화점 VIP고객만이 가입할 수 있는 상품이라고 보험가입을 권유받았고, 같은 해 5.7. 보험계약청약서를 FAX로 받아 작성하여 다시 FAX로 송부하였으며 같은 달 15일 피신청인으로부터 보험증권 등을 송부 받았음.

보험청약 4년전 소화가 잘 되지 않아 A의원에서 의사의 권유에 따라 위내시경 검사를 하였고, 이후 1년에 1～2일 통원치료를 받은 적은 있으나 약을 장기간 복용하였거나 입원한 사실은 전혀 없음. 당시 담당의사는 식생활에 조금만 유의하면 별 문제가 없다고 하면서 위염증세는 식생활이 불규칙한 한국성인이면 흔히 있을 수 있다고 진단소견을 말하였음. 따라서, 보험청약 약 4년전에 위내시경검사를 받고 1년에 1～2일 약을 복용한 사실을 고지하지 아니하였다 하여 보험계약을 해지한 피신청인의 조치는 부당함.

(2) 피신청인의 주장

신청인은 1995.10.20. 위내시경검사를 하여 자신이 만성위염의 병력이 있음을 알고 있었고 이후에도 수차례에 걸쳐 병원치료를 받았음에도 이를 숨기고 보험에 가입하였음.

특히 본건 보험계약 체결 당시(1999.5.15.)에는 위 증상으로 치료중이었음.

보험계약청약서 작성에 있어 보험자가 서면으로 질문한 사항은 중요한 사항으로 추정되고 동 사항에 대하여 고지하지 아니하거나 부실의 고지를 한 경우에는 보험자는 계약을 해지할 수 있음을 상법 및 해당약관에 규정하고 있으므로 본건 보험계약 해지는 정당함.

다. 위원회의 판단

◆ 본건의 쟁점은 ①보험자가 추상적이고 포괄적으로 작성한 약식청약서의 질문사항의 중요사항 해당 여부와 ②보험청약 4년전에 위내시경검사를 받아 만성위염의 진단소견을 듣고 이후 1년에 약 1～2일 정도 통원치료한 사실이 고지대상에 해당하는지 여부라 할 것임.

(1) 고지의무 위반의 요건 및 이행시기에 관한 일반원칙

보험계약을 체결할 당시에 보험계약자 또는 피보험자가 고의 또는 중대한 과실로 보험자에게 중요한 사항을 고지하지 아니하거나 또는 부실의 고지를 하는 경우에는 고지의무를 위반한 것이 되고 이 경우 보험자는 그 사실을 안 날로부터 1월내에, 계약을 체결한 날로부터 3년내에 한하여 보험계약을 해지할 수 있음(상법 제651조, 해당약관 제12조).

보험계약을 해지할 수 있는 기준으로는 보험자가 그러한 사실을 알았다면 보험계약을 체결하지 않았거나 적어도 동일한 조건으로는 계약을 체결하지 않았을 것이라고 객관적으로 인정되는 사실이 있는 경우이며 상법에서는 보험자가 서면으로 질문한 사항은 중요한 사항으로 추정한다는 규정을 두고 있음(상법 제651조의 2).

상법 제651조는 고지의무의 이행시기를 “보험계약 체결시”로 정하고 있으나 본건 보험약관 제12조에서는 “보험계약 청약시”로 정하고 있으므로 보험계약자나 피보험자에게 유리한 “보험계약 청약시”를 기준으로 하여 고지의무 위반여부가 판별되어야 함

(2) 피신청인의 보험계약해지가 정당한지 여부

신청인이 보험계약청약 약 4년전부터 1년에 1～2일 통원치료를 받았던 사실이 보험자에게 알려야 할 중요한 사항인지의 여부와 관련하여 살펴볼 때, 보험자가 추상적이고 포괄적으로 질문한 사항을 어느 범위까지 중요한 사항으로 볼 수 있는지가 문제됨.

FAX에 의한 보험계약청약서에서 피신청인은 “최근 5년이내에 아래와 같은 병명이나 증상으로 의사의 진료, 치료, 투약, 입원하였거나 수술, 정밀검사(심전도, X선, 종합건강진단)를 받은 적이 있습니까?”라고 묻고 있을 뿐임. 생명보험표준약관 상의 보험계약청약서에는 “계속 7일이상의 치료”라는 제한이 있고 과거나 현재의 건강상태에 대하여 개별적이고 구체적으로 질문하고 있어, 보험계약자나 피보험자로 하여금 보험계약 청약시 건강상태에 대하여 상당히 주의하여 충실하게 답변하도록 유도하고 있음. 따라서 본건 FAX에 의한 보험계약청약서상의 기재내용에 의하면 신청인은 과거 1일 이상의 치료, 투약 등의 병력만 있어도 이를 전부 고지하여야 하고, 이의 위반이 있는 경우 피신청인은 계약을 해지할 수 있다는 판단이 도출될 수 있음.

그러나 생명보험표준약관 청약서상의 기본양식을 크게 벗어나 자의적으로 작성된 본건 FAX에 의한 청약서상의 질문사항이 아무런 제한없이 계약의 인수여부 판단에 영향을 미치는 중요한 사항이라고 보기는 매우 어렵고, 피신청인의 질문사항이 중요한 사항에 해당하는지를 판단함에 있어서는 약식청약서가 아닌 표준청약서를 기준으로 하여 합리적이고 제한적으로 해석되어져야 할 것임.

위와 같은 관점에서 신청인이 본건 보험계약청약 약 4년전인 1995.10.19.부터 1년에 약1～2일 통원치료(보험계약청약전 최종치료는 보험계약 청약일로부터 약 8개월전에 이루어짐)를 받았다는 점을 피신청인에게 고지하지 아니한 행위가 중요한 사항의 불고지 또는 부실고지에 해당되는지의 여부를 판단하건대, 표준청약서의 질문표에 기재된 계속 7일 이상의 치료, 복약, 입원의 병력을 기준으로 하여 볼 때 신청인의 최장 치료기간은 1996.5.25.부터 3일간이 있을 뿐이므로 고지의무위반에 해당된다고 보기는 어려움.

나아가 고지의무위반이 성립되기 위하여는 신청인에게 고의 또는 중대한 과실이 있어야 하며 중대한 과실이란 고지하여야 할 사실을 알고 있지만 현저한 부주의로 인하여 그 사실의 중요성의 판단을 잘못하였거나 그 사실이 고지하여야 할 중요한 사실이라는 것을 알지 못하는 것을 말함.2) 따라서 아래와 같은 제반 사정을 종합할 때 보험계약청약시에 신청인에게 고의 또는 중과실이 있었다고 볼 수 없음.

① 신청인이 본건 보험계약을 청약하게 된 동기가 피신청인의 보험모집인으로부터 수차례에 걸쳐 TM 방식에 의한 보험가입권유에 의하여 이루어졌고 청약서의 작성 및 송부가 FAX를 통해 이루어짐으로써 청약서 작성시의 질의문답이 사실상 생략된 채 보험계약의 청약과 승낙이 이루어진 점.

② 신청인이 과거 위내시경 검사사실과 위염치료 병력을 피신청인에게 고지하기 못하게 된 주된 원인은 피신청인이 보험가입고객을 다수 유치하기 위하여 생명보험표준약관상의 청약서와는 현저히 다른 약식청약서를 사용함으로써 신청인이 자신의 병력에 대하여 피신청인에게 충실하게 고지할 수 없었던 점.

③ 또한, 생활이 불규칙한 한국성인의 경우 소화불량 등의 위염증상을 호소하는 경우가 많고 신청인을 치료하였던 전문의 A의원의 소견서에 의하면 만성위염은 성인의 위내시경 검사상 흔히 발견되는 일반적인 내시경소견이라고 진술하고 있는 점에 비추어 볼 때에도 일반평균인의 경우에도 1년에 평균 1～2일 치료받은 사실과 보험계약청약 약 4년전의 위내시경 검사사실까지 고지하여야 할 중요한 사항이라고 판단하기에는 다소무리가 있다고 판단되는 점.

피신청인은 보험계약청약서상의 질문표에서 신청인의 현재의 병력에 대하여도 질문하였으며 피신청인의 보험계약승낙일(1999.5.15.)전인 1999.5.11.(6.1.까지 계속됨) 신청인이 통원치료를 받았음에도 본건 보험계약 체결승낙시(1999.5.15.)까지 신청인이 고지의무를 이행하지 아니하였으므로 계약해지가 적법하다 주장하나, 고지의무의 이행시기는 보험계약자나 피보험자에게 유리한 당해약관 제12조가 적용되어야 하므로 보험청약시(1999.5.7.)를 기준으로 판단되어야 하고, 따라서 피신청인의 위 주장은 정당한 사유로 인정받기 어렵다 판단됨.

라. 결 론

따라서 신청인은 고지의무를 위반하였다고 볼 수 없어 피신청인은 신청인에게 해당보험약관 규정에 의한 암진단확정보험금을 지급함이 타당함.